La hernie inguinale

La hernie inguinale est très fréquente aussi bien à l’âge adulte que chez l’enfant. Leurs origines sont cependant très différentes. Chez l’enfant, il s’agit d’une hernie congénitale (de naissance) alors que qu’il s’agit d’un problème de faiblesse acquise chez l’adulte. La hernie inguinale est beaucoup plus fréquente dans le sexe masculin que le sexe féminin, aussi bien à l’âge adulte que dans l’enfance.

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Table des matières

La hernie inguinale de l’enfant

Origine de la hernie inguinale chez l’enfant

La hernie inguinale de l’enfant est une hernie congénitale. Elle est donc présente à la naissance par absence de fermeture du canal péritonéale-vaginal.

Chez l’enfant de sexe masculin

Embryologie
Pendant la période embryologique du petit garçon, les testicules se forment près des reins. Au cours de l’évolution de l’embryon, les testicules migrent progressivement vers les bourses. Pendant cette migration, les testicules emmènent le péritoine vers les bourses. Ce péritoine invaginé dans les bourses lors de cette migration va former une des enveloppes du testicule qui s’appelle « la vaginale testiculaire ». Cette migration embryologique du testicule se fait via un passage au travers de la paroi abdominale, lui-même appelé le « canal inguinal ».

Pour en savoir plus sur l’embryologie et la migration testiculaire :

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Ce canal péritonéo-vaginal fait donc communiquer la cavité péritonéale, correspondant à la cavité abdominale, et la vaginale testiculaire, d’où le nom de « canal péritonéo-vaginal ».
Normalement, au moment de la naissance, ce canal se referme. Il se transforme alors en un ligament (le ligament de Cloquet). Il n’y a donc plus de communication possible entre la cavité abdominale et les bourses du petit garçon. Les intestins qui se trouvent dans la cavité abdominale sont donc dans l’impossibilité de descendre vers les bourse et les testicules.
Pathologie
En cas d’absence de fermeture de ce canal, on parle de « canal péritonéo-vaginal persistant ». Il y a donc une communication persistante et anormale entre la cavité abdominale et les bourses dans laquelle les intestins (le plus souvent le petit intestin, autrement appelé intestin grêle) peut s’engouffrer.
Il s’agit donc à ce moment d’une « hernie inguinale par persistance du canal péritoine-vaginal ».
En fonction du degré de fermeture du canal péritonéo-vaginal, on rencontre différentes anomalies allant de la hernie inguinale jusqu’à la hernie inguino-scrotale en cas d’absence complète de fermeture du canal.

Pour en savoir plus sur les pathologies du canal péritonéal-vaginal :

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Contrairement à la hernie ombilicale de l’enfant, la hernie inguinale de l’enfant ne se ferme jamais spontanément. Il existe donc toujours une indication chirurgicale de « fermeture du canal péritonéo-vaginal persistant », de façon uni ou bilatérale en fonction des découvertes et de l’âge de l’enfant.
La hernie inguinale du petit garçon est beaucoup plus fréquente que le hernie inguinale de la petite fille.

Chez l’enfant de sexe féminin

L’origine de la hernie chez la petite fille est à peu de chose près similaire. Cependant, le canal fait communiquer l’intérieur de la cavité abdominale avec la région du périné, près des grandes lèvres. Ce canal se colle ensuite au ligament de soutien pour l’utérus, le ligament rond, puis se referme. Chez le petite fille, ce canal s’appelle le « canal de Nück ».
En cas de persistance d’ouverture de ce canal à la naissance, on parle de « canal de Nück persistant ».
Les intestins ou l’ovaire peuvent également s’y engouffrer.
Il s’agit donc à ce moment d’une « hernie inguinale par persistance du canal de Nück ».
Avant l’âge de un an, le contenu de cette hernie est souvent ovarien (« hernie ovarienne »). Après un an, le contenu est le plus souvent intestinal, comme chez le petit garçon.
La hernie inguinale de la petite fille est beaucoup moins fréquente que la hernie du petit garçon.
Chez la petite fille, les hernies inguinales sont le plus souvent d’emblée bilatérales.

Facteurs favorisant la hernie inguinale du nouveau né et de l’enfant

La prématurité est un des facteurs prédisposant principaux de hernie inguinale chez le nouveau-né garçon ou fille. On estime qu’environ 30 % des nouveaux-nés prématurés présentent une hernie inguinale.

Symptômes

Une hernie inguinale se manifeste chez l’enfant par une tuméfaction souple au niveau de l’aine, principalement visible au moment d’une augmentation de la pression abdominale (pleurs, toux, …). Cette tuméfaction doit rester souple et doit pouvoir disparaître spontanément (quand l’enfant se calme) ou par simple pression. Il s’agit alors d’une hernie inguinale dite « réductible » ou « non compliquée ». Dans ce cas, il n’y a pas d’urgence chirurgicale mais une intervention doit être organisée pour éviter une complication.
Cette complication correspond à l’étranglement de la hernie. L’intestin descendu dans le hernie inguinale se coince et souffre de cet étranglement car l’apport en oxygène par le sang est réduit. Il s’agit alors d’une urgence chirurgicale pour éviter une nécrose de l’intestin. Cela se manifeste par des douleurs, l’enfant devient grincheux, agité. Localement, la hernie n’est plus souple, elle devient ferme, non réductible et douloureuse.
L’urgence se justifie également pour éviter une souffrance du testicule. En effet, l’intestin coincé dans le canal inguinal peut comprimer les vaisseaux allant au testicule, occasionnant ainsi une souffrance testiculaire par manque d’oxygène.
Entre ces deux situations existe une situation intermédiaire : l’engouement herniaire. La hernie devient dure mais des manoeuvres de réduction permettent de réduire cette hernie en faisant retourner l’intestin dans le ventre. La chirurgie doit être organisée rapidement.
En cas d’engouement d’une hernie ovarienne chez la petite fille, les manoeuvres de réduction sont déconseillées pour éviter de blesser l’ovaire par des pressions inappropriées. Dans ce cas, une chirurgie en urgence est également requise. Une échographie réalisée en urgence aide alors à prendre la bonne décision.

Examens complémentaires

En cas de hernie non compliquée, l’examen clinique (avec une tuméfaction inguinale souple et réductible) ou une histoire typique rapportée par les parents suffit au diagnostic. Dans ce cas, aucun examen complémentaire n’est utile. Une photo prise par les parents au moment de la sortie de la hernie est un élément de confirmation au dossier médical.
En cas de hernie compliquée, une échographie est souvent demandée par les pédiatres urgentistes afin de confirmer le diagnostic.

Traitement

Technique chirurgicale de la hernie inguinale chez l’enfant

Le but de la chirurgie est de disséquer le canal péritonéo-vaginal persistant (ou la canal de Nück persistant chez la petite fille) par une petite incision au niveau du pli abdominal inférieur du côté de la hernie ou de façon bilatérale si nécessaire. Ce sac péritonéal peut être de différente longueur, en fonction du degré de fermeture de celui-ci après la descente des testicules. Il est séparé du cordon spermatique qui passe également dans le canal inguinal et qui va jusqu’au testicule (vaisseaux spermatiques + canal déférent).
Le sac doit être ouvert pour contrôler sa vacuité. En cas de besoin, le contenu (intestin ou ovaire) est refoulé dans la cavité abdominale. Ensuite, le sac est fermé proximalement par du fil lentement ou non résorbable afin de fermer le passage anormal. L’excédent du sac péritonéal est alors sectionné juste au dessus du point de fermeture.
Etant donné l’absence de faiblesse, il n’y a aucune indication d’utiliser un matériel de renforcement comme chez l’adulte.
En cas de hernie ombilicale associée, celle-ci peut être opérée dans le même temps.
Hernie inguinale chez l'enfant
Dissection du canal péritonéal-vaginal persistant chez le petit garçon

Complications post-opératoires potentielles

Les complications post-opératoires après ce type de chirurgie sont exceptionnelles : infection, saignement ou complications de l’anesthésie.
Une grande attention est apportée à la dissection du cordon spermatique afin de ne pas le blesser, ce qui pourrait compromettre la viabilité du testicule du côté opéré.
Il est important de rappeler que la fermeture d’une hernie ombilicale de l’enfant n’empêche pas l’apparition d’une hernie chez l’adulte, puisqu’il s’agit dans ce cas d’une hernie acquise de faiblesse.

La hernie inguinale de l’adulte

Origine de la hernie inguinale chez l’adulte

La hernie inguinale de l’adulte est une hernie de faiblesse, contrairement à la hernie de l’enfant qui est une hernie congénitale.
Elle correspond au passage anomal de structures intra-abdominales vers l’extérieur (bourses chez l’homme et région périnéale chez la femme) via le canal inguinal. Le passage est facilité par l’élargissement du canal inguinal correspondant à une fragilisation de celui-ci.
Cette fragilisation du canal inguinal est facilitée par les causes suivantes :
  • obésité abdominale
  • l’âge
  • des efforts d’hyperpression abdominale répétés (port de charges lourdes répétés, toux chronique, constipation chronique, certains sports,…)
  • fragilisation du tissu collagène de soutien : tabagisme ou maladie du collagène (syndrome de marfan, syndrome d’Elhers-Danlos, …)
  • grossesses répétées ou multiples chez la femme
  • contexte familial
  • …

Anatomie des hernies inguinales et les différents types de hernie inguinale

Le canal inguinal est un passage à travers la paroi abdominale inférieure, dans la région de l’aîne. Il présente 2 orifices, un profond (entre la cavité abdominale et le canal inguinal) et un superficiel (entre le canal inguinal et les bourses chez l’homme et les grandes lèvres chez la femme).
  • Chez l’homme, il contient le cordon spermatique (nerfs, vaisseaux spermatiques vers le testicule et le canal déférent)
  • Chez la femme, il contient le ligament rond (ligament de soutien de l’utérus)
Anatomie des hernies inguinales de l'adulte

Hernie inguinale indirecte

La hernie inguinale indirecte se développe en dehors des vaisseaux épigastriques. Elle suit le cordon spermatique dès le départ, selon le trajet oblique du canal inguinal, depuis l’orifice profond jusqu’à l’orifice superficiel.
On appelle aussi cette hernie « hernie oblique externe ».
Il s’agit d’une hernie de faiblesse ou par reperméabilisation du canal péritonéo-vaginal.

Hernie inguinale directe

La hernie inguinale directe se développe en dedans des vaisseaux épigastriques. Elle rejoint le cordon spermatique au niveau de l’orifice superficiel du canal inguinal, sans passer par le canal inguinal.
On appelle aussi cette hernie « hernie interne ».
Il s’agit d’une hernie de faiblesse.

Hernie fémorale ou crurale

La hernie fémorale (ou crurale) se développe en dessous de l’arcade crurale. Elle fera l’objet d’un article séparé.

Symptômes

Toutes les hernies inguinales se manifestent par l’apparition d’une tuméfaction inguinale de plus ou moins grande taille, pouvant aller jusque dans les bourses chez l’homme (hernie inguino-scrotale). Cette tuméfaction correspond a l’extériorisation de structures intra-abdominales par l’orifice inguinal. ouvert.
  • En l’absence de complication, cette hernie est généralement souple et réductible, à savoir que des manipulations de cette hernie permettent de réintroduire dans la cavité abdominale les structures herniées. Celles-ci peuvent être de l’intestin ou de l’épiploon (membrane graisseuse couvrant les intestins). Dans cette situation de hernie « non compliquée », le traitement chirurgical n’est pas indispensable d’emblée. Il est cependant conseillé étant donné que le problème de la paroi ne se corrigera jamais de lui-même et qu’il s’aggravera progressivement. De plus, plus la hernie est volumineuse, plus la chirurgie est compliquée avec augmentation des risques de complications post-opératoires et augmentation des risques de récidive herniaire.
  • En cas de complication, cette hernie devient douloureuse. La douleur peut être localisée au niveau de l’aine ou à l’ensemble de la cavité abdominale en cas d’aggravation de la situation clinique, éventuellement accompagnée de vomissement en cas d’occlusion intestinale. La douleur est due à la souffrance des structures emprisonnées dans la hernie. En cas d’étranglement, le sang arrive de plus en plus difficilement au niveau de l’intestin ou de l’épiloon étranglé. Le risque de nécrose de l’intestin est important, il s’agit alors d’une urgence chirurgicale. En cas de nécrose intestinale installée, une résection segmentaire de l’intestin nécrosé est indispensable, aggravant ainsi le geste chirurgical et les risques de complications potentielles.

Examens complémentaires

En cas de hernie inguinale non compliquée et cas d’examen clinique typique, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
En cas de complication (étranglement, occlusion intestinale,…), un scanner abdominal est généralement réalisé en urgence afin de voir les organes en souffrance et adapter ainsi la stratégie chirurgicale.

Traitement

Technique chirurgicale de la hernie inguinale chez l’adulte en cas de chirurgie programmée (non urgente)

Toute les hernies de l’adulte étant des hernies de faiblesse, toute réparation chirurgicale se fait par l’interposition d’un matériel de renforcement prothétique. Cette prothèse est faite en fibre de nylon, généralement du polypropylène. Il s’agit d’un matériau solide, non résorbable et qui résite aux forces de traction de la paroi abdominale.
Chirurgie par voie ouverte
Intervention de Lichtenstein
Il s’agit de la réparation d’une hernie inguinale par voie inguinale avec mise en place d’une prothèse de renforcement à la partie profonde du canal inguinal.
d
La cicatrice se situe au niveau de l’aine, en regard du canal inguinal.
Intervention de Stoppa
ll s’agit de la réparation d’une hernie inguinale par voie médiane avec mise en place d’une prothèse de renforcement dans l’espace prépéritonéal.
La cicatrice se situe sur la ligne médiane au dessus du pubis.
Chirurgie par voie laparoscopie
TEP (Totaly Extra Peritoneal)
ll s’agit de la réparation d’une hernie inguinale par voie laparoscopique prépéritonéale avec mise en place d’une prothèse de renforcement dans cet espace prépéritonéal.
Les cicatrices de laparoscopie sont réparties en dessous du nombril.
Cette technique correspond à l’intervention de Stoppa par voie laparoscopique.
TAPP(Trans Abdomino Pre Peritoneal)
Il s’agit de la réparation d’une hernie inguinale par voie laparoscopique avec mise en place d’une prothèse prétéritionéale par voie transabdominale. cela nécessite donc l’ouverture puis la fermeture du péritoine après la mise en place de la prothèse.
Les cicatrices de laparoscopie sont réparties en dessous du nombril.
Hernie inguinale chirurgie TEP - dissection du cordon spermatique
Dissection du cordon spermatique lors d’une chirurgie de type TEP.
Hernie inguinale chirurgie TEP - mise en place de la prothèse
Mise en place de la prothèse de renforcement lors d’une TEP.
Certaines de ces différentes techniques chirurgicales peuvent traiter uniquement un seul côté (technique de Lichtenstein). D’autres permettent une chirurgie bilatérale (Stoppa, TEP et TAPP).
Certaines de ces techniques exigent une anesthésie générale (TEP et TAPP). D’autres peuvent être réalisée sous anesthésie loco-régionale (Lichtenstein et Stoppa).

Votre chirurgien vous proposera donc la meilleure technique adaptée à votre situation en fonction de :

  • votre âge et de vos antécédents (êtes vous capable de subir une anesthésie générale ? Avez vous déjà été opéré d’une hernie inguinale précédemment ? Avez-vous déjà été opéré d’une autre chirurgie abdominale ou urologique ? …)
  • de la présence d’une hernie inguinale unilatérale ou bilatérale
  • s’agit il d’une hernie inguinale simple ou d’une hernie inguinal-scrotale ? Est elle réductible ou non réductible ?
  • votre capacité a être opéré en hospitalisation de jour et bien en hospitalisation classique.

Cela sera discuté lors de la consultation chirurgicale pré-opératoire.

Technique chirurgicale de la hernie inguinale chez l’adulte en cas de chirurgie urgente

En cas d’urgence (étranglement herniaire), l’urgence est de sauver l’intestin ou un autre organe coincé dans le canal inguinal. La vérification de l’intégrité des organes de la cavité abdominale est donc indispensable. Il s’agit d’une urgence vitale.
L’intervention de Stoppa est donc généralement privilégiée permettant à la fois l’abord péritonéal et l’ouverture de la cavité abdominale .
Hernie étranglée avec souffrance intestinale
Hernie étranglée avec souffrance intestinale
En cas de nécrose intestinale
Il est alors indispensable d’enlever la partie de l’intestin nécrosée et de faire une suture intestinale pour rétablir la continuité.
La réparation de la hernie passe au second plan et la mise en place d’une prothèse de renforcement est discutée au cas par cas.

En cas de risque d’infection trop importante de cette prothèse, sa mise en place sera reportée à une deuxième intervention.

En cas d’étranglement et de nécrose du gros intestin, une stomie (« anus artificiel ») peut parfois devoir être envisagée. Il s’agit d’une situation heureusement exceptionnelle.
Sans nécrose intestinale
En l’absence de nécrose ou en cas de souffrance réversible (après avoir désincarcéré l’intestin), la mise en place de la prothèse de renforcement dans l’espace prépéritonéal peut être réalisée dans le même temps opératoire.

Précautions post-opératoires et convalescence

Il est déconseillé de porter des charges lourdes dépassant les 5 kg pendant une période de 4 semaines.
Voir le document PDF concernant les consignes post-opératoires en cas de chirurgie TEP :
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Voir le document PDF concernant les consignes post-opératoires en cas de chirurgie par laparotomie (chirurgie en urgence) :
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Complications post-opératoires potentielles

Comme pour toutes les chirurgies, certaines complications post-opératoires sont parfois possibles : saignement (hématome), infection de la cicatrice,…
L’infection
En cas d’utilisation d’une prothèse de renforcement de la paroi abdominale, l’infection de cette prothèse est une complication redoutable pouvant malheureusement amener au retrait de cette prothèse. Heureusement, cette complication est rare. L’utilisation fréquente de la laparoscopie a permis une nette diminution des taux d’infection de prothèse. En effet, la technique utilisée permet l’absence de contact direct pendant la chirurgie entre la prothèse et la peau du patient. De plus, l’utilisation systématique, en cas d’implantation d’une prothèse, d’une dose d’antibiotiques à titre prophylactique diminue également ce risque.
En cas de chirurgie programmée (hors contexte d’urgence), le risque est de l’ordre de 1%.
La chirurgie en urgence augmente malheureusement ce risque d’infection(patient non préparé à la chirurgie, …) d’autant plus en cas de résection intestinale associée. Le tabagisme augmente également le risque d’infection ainsi que le non respect des consignes de soins pré-opératoires.
Saignement et hématome
Toute intervention chirurgicale est à risque de saignement.
En cas de chirurgie de type TEP par laparoscopie ou en cas d’intervention de Stoppa, il est possible qu’un hématome se forme dans l’espace pré-péritonéal. Cet hématome peut se manifester par un aspect bleuté au niveau des bourses ou de la base du pénis chez l’homme, ou vers les grandes lévres chez la femme. Le saignement représente de façon exceptionnelle une indication de réintervention.
En cas d’intervention de Lichtenstein, un hématome peut également survenir au niveau du canal inguinal.
En cas de hernie inguino-scrotale volumineuse, un hématome au niveau des bourses est possible et peut parfois nécessiter un drainage chirurgical.
Pendant l’intervention chirurgicale, le chirurgien décide éventuellement de la pose d’un drain en fonction des facteurs de risque (traitement anti-coagulant , saignement diffus, …).
Séromes et collections liquidiennes
Après une intervention de hernie inguinale, l’espace laissé vide par la réduction de la hernie ne se referme pas de suite. Les accolements qui ferment cet espace peuvent prendre un peu de temps. Du liquide séreux peut alors comblé cet espace libre et former une tuméfaction visible qui ressemble à la hernie présente avant la chirurgie. Il ne s’agit pourtant pas d’une récidive.
En cas de collection gênante, une ponction peut être nécessaire. Dans la plupart des cas, la disparition de ce série est spontanée en quelques semaines.
Le risque de sérome post-opératoire est d’autant plus important que cette hernie était volumineuse au moment de l’intervention.
Douleurs aiguës post-opératoires
En cas de hernie inguinale chez l’homme, la dissection des cordons spermatiques peut engendrer des douleurs au niveau des testicules ou de l’épididyme (annexe du testicule). Ces douleurs peuvent durer quelques semaines. L’utilisation d’AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdien) pendant les repas est parfois nécessaire.
Les douleurs au niveau des cicatrices sont possibles. L’utilisation systématique d’antidouleurs pendant les premiers jours qui suivent l’intervention améliorera nettement le confort post-opératoire.
Douleurs chroniques post-opératoires
La région inguinale est riche en nerfs sensitifs.
Dans de rares cas, des douleurs chroniques peuvent apparaître après une chirurgie pour une hernie inguinale. Le risque de douleurs chroniques est moindre avec les techniques chirurgicales par laparoscopie (TEP et TAPP). Le risque est plus important en cas de dissection du canal inguinal comme dans l’intervention de Lichtenstein.
En cas de douleurs chroniques post-opératoires, un avis à la clinique de la douleur est souvent utile et précieux.
Autres complications chirurgicales
Les autres complications chirurgicales (plaie intestinale, plaie de la vessie, blessure du cordon spermatique, …) sont heureusement exceptionnelles.
Les blessures importantes du cordon spermatique avec atrophie testiculaire sont exceptionnelles.
Complications médicales post-opératoires
Après une intervention chirurgicale et une anesthésie (loco-régionale ou générale), le risque de complications médicales augmente : infection respiratoire, accident cardiaque, accident thrombo-embolique,… Heureusement, ces complications sont rares.
En cas de risque thrombo-embolique (accident vasculaire, phlébite profonde, embolie pulmonaire, …) majoré, l’utilisation d’une héparine (HBPM) par voie sous-cutanée est alors conseillée.
Il est donc capital que votre chirurgien et votre anesthésiste aie une parfaite connaissance de vos antécédents, de vos facteurs de risque et de vos médicaments journaliers. Vos antécédents allergiques sont également très important à connaître.
La récidive de la hernie
Malgré l’utilisation des renforts prothétiques, le risque de récidive de la hernie est présent. Il est heureusement faible, de l’ordre de 2 %. Les techniques par laparoscopie semblent donner moins de risque de récidive que les chirurgies par abord inguinal.
Autres …
La liste ci-dessus n’est malheureusement pas exhaustive (infection de cathéter, risque allergique, risque anesthésique, rétention urinaire,..).

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Auteur : Dr. Alain Postal | Chirurgie abdominale - Chirurgie des glandes endocrines - Chirurgie de l'obésité - Pancréatologie chirurgicale - Chirurgie oncologique du sein.

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