La hernie ombilicale est une pathologie très fréquente, aussi bien pendant l’enfance que chez l’adulte, correspondant à l’extériorisation de structures normalement intra-abdominales via l’orifice ombilical. Elles sont d’origines différentes chez l’adulte et chez l’enfant. Leurs prises en charge chirurgicale sont donc radicalement éloignées.

La hernie ombilicale de l’enfant

Origine de la hernie ombilicale chez l’enfant

Symptômes

Une hernie ombilicale chez le nouveau-né ou chez l’enfant se manifeste par une tuméfaction molle au niveau de l’ombilic, contenant de la graisse abdominale ou de l’intestin. La réduction est le plus souvent facile, avec des bruits de « gargouillis » intestinaux si cette hernie contient de l’intestin. La réduction est non douloureuse. La tuméfaction ombilicale augmente nettement si l’enfant pleure ou si il présente de la toux.

La fréquence de cette pathologie augmente :

• avec la prématurité
• dans certains syndromes génétiques comme la trisomie 21 (syndrome de Down)
• chez les enfants de peau noire.

Les complications de type étranglement de la hernie ombilicale de l’enfant sont exceptionnelles.

Il n’y a donc pas d’indication chirurgicale avant l’âge de 5 ans. En cas d’absence de fermeture de cette hernie ombilicale à cet âge, une consultation est nécéssaire afin de discuter d’une fermeture par voie chirurgicale. Bien entendu, si l’évolution est péjorative auparavant avec des douleurs localisées ou des signes d’engouement, une consultation spécialisée est indispensable.

Attention : les hernies ombilicales des enfants de peau noire sont généralement plus grandes que chez les enfants de peau blanche. Elles se compliquent de façon plus fréquente. De plus, elles se ferment spontanément plus rarement. Une chirurgie est donc dans ce cas souvent nécessaire avant l’âge de 5 ans.

Examens complémentaires

Dans le cas d’une hernie ombilicale du nouveau-né ou de l’enfant, aucun examen complémentaire n’est nécessaire au delà de l’examen clinique.

Traitement

Technique chirurgicale de la hernie ombilicale chez l’enfant

Comme il ne s’agit pas d’une hernie de faiblesse, il n’est pas utile de mettre en place un matériel de renforcement prothétique. Une simple suture (« raphie ») de l’orifice ombilical est la règle, le plus souvent avec du fil lentement résorbable.

En fonction de la taille de cette hernie, une correction de l’aspect esthétique du nombril (« omphaloplastie ») est parfois utile.

Cette chirurgie se réalise en hospitalisation de jour ou en hospitalisation classique en fonction de l’âge de l’enfant et de ses antécédents médicaux.

Complications post-opératoires potentielles

Les complications post-opératoires après ce type de chirurgie sont exceptionnelles : infection, saignement ou complications de l’anesthésie.

Il est important de rappeler que la fermeture d’une hernie ombilicale de l’enfant n’empêche pas l’apparition d’une hernie chez l’adulte, puisqu’il s’agit dans ce cas d’une hernie acquise de faiblesse.

La hernie ombilicale de l’adulte

Origine de la hernie ombilicale chez l’adulte

Une hernie ombilicale chez l’adulte est fréquemment associée à la présence d’une hernie inguinale.

Aucune hernie de l’adulte n’évolue vers la guérison spontanée. Une fois installée, la faiblesse évolue inexorablement vers la hernie et vers l’augmentation progressive de taille. Il n’y a pas de médication utile hormis les antidouleurs si la hernie devient douloureuse. Dans ce cas, la visite chez un chirurgien devient urgente.

Symptômes

La hernie ombilicale se manifeste par une tuméfaction de plus ou moins grande taille au niveau de l’ombilic, secondaire a l’extériorisation de structures intra-abdominales par l’orifice ombilical ouvert.

• En l’absence de complication, cette hernie est généralement souple et réductible, à savoir que des manipulations de cette hernie permettent de réintroduire dans la cavité abdominale les structures herniées. Celles-ci peuvent être de l’intestin ou de l’épiploon (membrane graisseuse couvrant les intestins). Dans cette situation de hernie « non compliquée », le traitement chirurgical n’est pas indispensable. Il est cependant conseillé étant donné que le problème de la paroi ne se corrigera jamais de lui-même et qu’il s’aggravera progressivement. De plus, plus la hernie est volumineuse, plus la chirurgie est compliquée avec augmentation des risques de complications post-opératoires et augmentation des risques de récidive herniaire.

• En cas de complication, cette hernie devient douloureuse. La douleur peut être localisée au nombril ou à l’ensemble de la cavité abdominale en cas d’aggravation de la situation clinique, éventuellement accompagnée de vomissement en cas d’occlusion intestinale. La douleur est due à la souffrance des structures emprisonnées dans la hernie. En cas d’étranglement, le sang arrive de plus en plus difficilement au niveau de l’intestin ou de l’épiloon étranglé. Le risque de nécrose de l’intestin est important, il s’agit alors d’une urgence chirurgicale. En cas de nécrose intestinale installée, une résection segmentaire de l’intestin nécrosé est indispensable, aggravant ainsi le geste chirurgical et les risques de complications potentielles.

Examens complémentaires

En l’absence de doute, aucun examen complémentaire n’est nécéssaire au delà de l’examen clinique.

En cas de hernie complexe, de doute clinique ou dans un contexte d’urgence, une échographie de la paroi abdominale ou un scanner abdominal est utile au diagnostic.

Traitement

Technique chirurgicale de la hernie ombilicale chez l’adulte

La hernie ombilicale de l’adulte étant une hernie de faiblesse, un renfort de la paroi abdominale est donc très souvent nécessaire. Ce renforcement se fait généralement par l’interposition d’un matériel prothétique, souple, non résorbable, en nylon (plus précisément en polypropylène). Il s’agit d’un filet tissé en fibre de polypropylène, très résistant aux phénomènes de traction, rendant ainsi sa solidité à la paroi abdominale. De plus, la réaction inflammatoire causée par la présence de ce matériel « étranger » provoque de la fibrose qui contribue également au renforcement pariétal.

En cas d’orifice ombilical de petite taille, une fermeture directe sans interposition de prothèse est possible. Généralement, cette fermeture directe se fait alors réalisée par du fil non résorbable.

En cas d’hernie ombilicale très volumineuse, la déformation de l’ombilic est parfois majeure nécessitant éventuellement l’ablation de l’ombilic (« omphalectomie »). Ceci est également parfois nécessaire en cas de chirurgie en urgence avec souffrance cutané

• La chirurgie programmée (non urgente) de la hernie ombilicale se réalise soit :
  • par voie ouverte péri-ombilicale (incision autour du nombril)
  • par voie laparoscopique. Dans ce cas, la prothèse se place en intra-abdominal. Dès lors, il est obligatoire d’utiliser une prothèse spéciale puisqu’elle est au contact des intestins. Il s’agit donc d’une prothèse double face, une face « normale » et une face recouverte d’une couche spécifique ne provoquant pas d’adhérences aux intestins.

En fonction des antécédents du patient et de la technique chirurgicale, cette cure de hernie ombilicale peut se faire dans le cadre de l’hôpital de jour chirurgical ou en hospitalisation.

• La chirurgie en urgence en cas d’étranglement ne se réalise jamais en hospitalisation de jour. En cas d’urgence, la voie ouverte est quasiment toujours préférée à la voie laparoscopique afin de vérifier l’intégrité de l’intestin.

Précautions post-opératoires et convalescence

La période de repos post-opératoire est classiquement de 4 semaines. 6 semaine sont parfois nécessaires en cas de travail de force. Afin de maintenir la paroi abdominale, le port d’une ceinture abdominale élastique de contention est souvent utile.

Pendant cette période, la pratique de toute activité sportive est interdite, de même que le port de charges supérieures à 5 kg. La marche est conseillée afin d’éviter des problèmes de phlébite au niveau des jambes.

Lors de la visite post-opératoire (environ 1 mois après la chirurgie), le chirurgien autorisera la reprise d’une activité physique si l’évolution est normale et satisfaisante.

Complications post-opératoires potentielles

Le risque principal en cas d’interposition d’une prothèse en nylon est le risque d’infection de la prothèse pouvant amener à des reprises chirurgicales, menant souvent au retrait de la prothèse. Heureusement, la chirurgie programmée se complique rarement. L’augmentation du risque est réellement notable après une chirurgie en urgence, surtout en cas d’occlusion et de chirurgie intestinale associée.

Un hématome peut également survenir en cas de saignement sur le site opératoire.

La récidive herniaire est une possibilité à moyen ou à long terme. Le risque de récidive herniaire est supérieur en cas de fermeture directe par rapport à une fermeture par prothèse.

Consignes post-opératoires

Que faire en cas de problème ?

Si vous avez le moindre doute sur la possibilité d’un problème de hernie ombilicale, vous prendre un rendez-vous à la consultation du Dr Postal au centre emc² – espace médico-chirurgical du centre à Modave.