L’ablation de la vésicule biliaire, autrement appelée cholécystectomie, généralement pratiquée par laparoscopie, est une intervention chirurgicale fréquente au Centre Hospitalier Régional de Huy. Elle se pratique dans la très grande majorité des cas par laparoscopie (chirurgie mini-invasive) aussi bien en chirurgie programmée lors d’une consultation qu’en urgence.
Les indications de la cholécystectomie sont variables. La cause la plus fréquente est la lithiase vésiculaire douloureuse (pierres à la vésicule). Il peut aussi s’agir d’une inflammation aiguë (cholécystite aiguë) ou chronique (cholécystite chronique) de la vésicule. Cette inflammation est généralement secondaire à la présence de pierres au niveau de la vésicule.
Les autres indications sont plus rares : polypes vésiculaires et cancer de la vésicule.
Pour plus d’informations sur les maladies de la vésicule : « Les maladies de la vésicule biliaire ».
L’intervention d’ablation de la vésicule (cholécystectomie) au Centre Hospitalier Régional de Huy se pratique dans la très grande majorité des cas par laparoscopie. Il s’agit d’une technique chirurgicale par des petites incisions, le plus souvent au nombre de 4. Les incisions mesurent entre 5 et 11 mm. La cicatrice principale se situe au dessus du nombril, sur la ligne médiane. Le chirurgien introduit une caméra à ce niveau pour visualiser l’intérieur de la cavité abdominale, plus particulièrement le foie et la vésicule. Les autres petites incisions servent à l’introduction d’autres instruments. Le chirurgien utilise des pinces pour manipuler et disséquer la vésicule ainsi qu’un écarteur pour le foie. Le chirurgien se place le plus souvent entre les jambes du patient.
La chirurgie est réalisée par l’intermédiaire des instruments introduits par les petites incisions (cholécystectomie par laparoscopie).
Le chirurgien va progressivement disséquer et sectionner :
Pour comprendre ces termes : « Anatomie et physiologie de la vésicule biliaire ».
Ensuite, il faut décoller la vésicule par rapport au foie. Ce décollement peut parfois être compliqué en fonction de l’importance de l’inflammation de la vésicule.
A la fin de la chirurgie d’ablation de la vésicule (cholécystectomie) par laparoscopie, celle-ci est retirée de la cavité abdominale par l’ouverture située au dessus du nombril, soit directement si la vésicule n’est pas infectée ou dans un sachet spécifique si la vésicule est infectée (cholécystite) pour que la paroi abdominale ne soit pas contaminée lors de la sortie de la vésicule.
En cas de cholécystite, la paroi de la vésicule est enflammée et épaissie. Dès lors, cette petite incision doit parfois être élargie pour pouvoir faire sortir la vésicule. C’est également la cas si les pierres sont très volumineuses.
A la fin de l’intervention, toutes les petites incisions sont fermées par des fils qui se résorbent spontanément (fils résorbables) ou par des agrafes qui doivent être ôtées après quelques jours. De la colle ou des strips peuvent également être appliqués sur les cicatrices afin d’augmenter leur protection.
Dans la grande majorité des cas, le chirurgien qui pratique l’ablation de la vésicule (cholécystectomie) par laparoscopie va réaliser une cholangiographie en cours d’intervention (cholangiographie peropératoire). Il s’agit d’un examen radiologique en direct de « l’arbre biliaire », à savoir du canal cystique, de la voie biliaire principale et des voies biliaires à l’intérieur du foie (voies biliaires intra-hépatiques).
Pour cela, le chirurgien introduit un très fin cathéter dans le canal cystique par une petite incision. Ensuite, le chirurgien injecte doucement du produit de contraste à base d’iode dans le cholédoque, afin de l’opacifier progressivement. Le but de l’examen est de s’assurer que le cholédoque est vide, qu’aucune pierre ne soit sortie de la vésicule. Le chirurgien s’assure aussi de l’anatomie, pour être certain de ce qu’il peut couper.
Pour cela, on utilise un appareil mobile à rayons X, placé au dessus du patient en regard de la vésicule biliaire et du foie.
Cette cholangiographie n’est pas réalisée par tous les chirurgiens. Elle est pourtant un gage de sécurité. Au CHR de Huy, elle est pratiquée de façon quasiment systématique, sauf difficultés techniques ou impossibilité de mise en place du cathéter dans le cystique à cause de l’inflammation en cas de cholécystite.
Comme dit précédemment, la chirurgie par laparoscopie est une technique chirurgicale réalisée par des petites incisions. Le chirurgien réalise donc l’intervention en regardant un écran de télévision, qui retransmet ce qui se passe à l’intérieur de la cavité abdominale. La très grande majorité des interventions de cholécystectomie se déroule par laparoscopie.
Dans certains cas, en fonction des antécédents du patient ou lorsque l’intervention de cholécystectomie est trop difficile ou dangereuse par laparoscopie, le chirurgien peut décider d’ouvrir le ventre sur une dizaine de centimètres, afin de retirer la vésicule de façon ouverte. Il s’agit d’une chirurgie dite par laparotomie. La plupart du temps, le chirurgien décide cela en cours de laparoscopie lorsque celle-ci est difficile ou dangereuse pour le patient. Le chirurgien parle alors d’une conversion de laparoscopie en laparotomie.
Pour une cholécystectomie (ablation de la vésicule) par laparoscopie à Huy, cette conversion est rare en cas de chirurgie programmée pour des lithiases douloureuses. En cas de cholécystite aiguë, le risque de conversion est plus élevé et atteint 10%.
Par laparoscopie, l’intervention de cholécystectomie dure entre 30 minutes et une heure.
Par laparotomie, l’intervention de cholécystectomie peut durer entre 1 heure et 2 heures, voire plus en fonction des difficultés.
Après l’intervention chirurgicale proprement dite, le patient va en salle de réveil sous la surveillance des infirmières et de l’anesthésiste.
Une fois que le patient est bien réveillé, que les paramètres (tension artérielle, rythme cardiaque,…) sont bien contrôlés, que la douleur est également bien contrôlée, le patient est autorisé à retourner dans sa chambre. En moyenne, le patient reste plus ou moins une heure en salle de réveil, plus si l’intervention a été plus longue ou difficile.
En fonction de l’âge du patient, de son état général, de ses antécédents, de son encadrement familial, le chirurgien propose de réaliser cette intervention dans la cadre d’une hospitalisation de jour. Ce choix sera (ou non) validé par l’anesthésiste en consultation préopératoire.
Pour cela, le patient entre à l’hôpital le matin de son intervention et retourne à domicile en fin de journée après validation du retour par le chirurgien ou son assistant.
Le respect de certains critères est indispensable pour autoriser le retour en fin de journée : absence de douleurs ou douleurs bien contrôlées, absence de vomissement, absence de complication immédiate, alimentation bien tolérée, …
En cas de non respect de ces critères, le patient reste en hospitalisation classique, au minimum jusqu’au lendemain.
Pour cette hospitalisation de jour, un encadrement à domicile est indispensable. L’accompagnement du patient à domicile la nuit qui suit son intervention chirurgicale est indispensable. Le patient opéré ne peut pas retourner tout seul à domicile.
Quelqu’un doit venir chercher le patient opéré car il ne peut pas conduire son véhicule pour le retour.
Pour les chirurgies organisées à l’avance lors d’une consultation, cette hospitalisation de jour est généralement possible, en fonction des critères précédemment discutés.
En cas d’intervention en urgence pour une cholécystite (infection de la vésicule), l’hospitalisation classique est la règle. Dans ce cas, la durée de l’hospitalisation peut varier de deux à quelques jours, en fonction de la difficulté de la chirurgie, de la présence éventuelle d’un drain, de la nécessité d’un traitement par antibiotiques, …
En général, la durée de la convalescence après une intervention de cholécystectomie dure entre 3 et 4 semaines.
Centre Hépato-biliaire Paul Brousse – Paris : « La cholécystectomie«
Vidéo Youtube : La cholécystectomie : quand il faut retirer la vésicule biliaire – Le Magazine de la Santé
Auteur : Dr. Alain Postal | Chirurgie abdominale - Chirurgie des glandes endocrines - Chirurgie de l'obésité - Pancréatologie chirurgicale - Chirurgie oncologique du sein.
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